Dades de les persones representants ▾
Nom del tutor 1: * Nom del tutor 2:
Nom sentit: Nom sentit:
Cognoms: * Cognoms:
Tipus d'identificació: *
NIF
NIE
Passaport
Altres
Tipus d'identificació:
NIF
NIE
Passaport
Altres
Número identificació: * Número identificació:
Direcció completa: * Direcció completa:
Codi postal: * Codi postal:
Correu electrònic: * Correu electrònic:
Mòbil: * Mòbil:
Relació parental amb la participant: *
Pare
Mare
Tutor/a
Relació parental amb la participant:
Pare
Mare
Tutor/a
Informació general sobre la persona participant
Sap nedar?: *
Sí
No
Sap anar en bici?: *
Sí
No
Té dificultat a l’hora de menjar?: *
Sí
No
Pateix insomni?: *
Sí
No
Segueix alguna dieta especial?: *
Sí
No
Es mareja amb facilitat?: *
Sí
No
Pateix hemorràgies nasals?: *
Sí
No
Es cansa molt aviat a les excursions?: *
Sí
No
Informació mèdica sobre la persona participant
Té dislèxia?: *
Sí
No
Es posa malalta sovint?: *
Sí
No
Indiqueu aquelles malalties que puguin ser d’interès i/o importants durant el desenvolupament del camp de treball:
Ha estat intervinguda quirúrgicament?: *
Sí
No
Indiqueu aquelles intervencions que puguin ser d’interès i/o importants durant el desenvolupament del camp de treball:
Segueix algun règim especial?: *
Sí
No
Indiqueu si s’escau:
Medicaments a administrar. Aquests medicaments han de ser aportats per la persona participant a l’inici del camp. Indiqueu el nom del medicament, la dosi, la freqüència i si cal alguna indicació de conservació:
Descripció de l’al·lèrgia o intolerància alimentària
Al·lèrgies alimentàries: Si us plau, marqueu si correspon:
Al·lèrgia
Per inhalació
Intolerància
Per contacte
Per Ingesta
Substàncies o productes que causen l’al·lèrgia o intolerància:
Gluten
Fruits Secs
Lactosa
Llegums
Marisc
Ou
Peix
Proteïna de la llet de vaca
Altres
Altres:
Indiqueu quins aliments i/o derivats NO pot menjar:
Quin temps de reacció hi ha si es produeix una ingesta o contacte accidental?:
Medicaments a administrar en cas de reacció al·lèrgica. Aquests medicaments han de ser aportats per la persona participant a l’inici del camp. Indiqueu el nom del medicament, la dosi, la freqüència i si cal alguna indicació de conservació:
Altres aspectes relacionats amb l’al·lèrgia o intolerancia que cal que es tingui en compte:
Descripció de l’al·lèrgia o intolerància NO alimentària
Al·lèrgies NO alimentàries: Si us plau, marqueu si correspon:
Al·lèrgia
Per inhalació
Intolerància
Per contacte
Per Ingesta
Substàncies o productes que causen l’al·lèrgia o intolerància:
Àcars de la pols
Animals
Metalls
Picadures d’insectes
Pol·len
Altres
Altres:
Quina reacció fa l’al·lèrgia quan la pateix? (urticària, granets, picor, asfíxia...):
Quin temps de reacció hi ha si es produeix una ingesta o contacte accidental?:
Quines actuacions cal seguir en cas d’ingesta o contacte accidental?:
Medicaments a administrar en cas de reacció al·lèrgica. Aquests medicaments han de ser aportats per la persona participant a l’inici del camp. Indiqueu el nom del medicament, la dosi, la freqüència i si cal alguna indicació de conservació:
Diversitat funcional i necessitats especials
Té alguna diversitat funcional i/o necessitats educatives especials?: *
Sí
No
Indiqueu-la:
Té alguna dificultat intel·lectual o d'aprenentatge?: *
Sí
No
Indiqueu-la:
Té alguna dificultat motora?: *
Sí
No
Indiqueu-la:
Té alguna dificultat, malaltia psíquica o psicològica?: *
Sí
No
Indiqueu-la:
Té alguna dificultat en la comunicació verbal?: *
Sí
No
Indiqueu-la:
Utilitza algun sistema de llenguatge no verbal o suports?: *
Sí
No
Indiqueu-la:
Altres aspectes relacionats amb les necessitats educatives especials que cal que es tingui en compte:
Diversitat funcional i dependència reconeguda
Té reconeguda alguna diversitat funcional i/o dependència?: *
Sí
No
Discapacitat reconeguda:
33%-49%
50%-75%
76%-100%
En blanc
Dependència reconeguda:
Grau I
Grau II
Grau III
De quin tipus?:
*En el cas de que la necessitat d'un vetllador, cal comunicar-ho de manera expressa. La
participació de la persona inscrita estarà subjecte a la disponibilitat de les figures de suport
proporcionades per l'entitat gestora
Autoritzo ▾
Que es pugui transportar el/la meu/va fill/a o tutelat/da en vehicle privat en cas visita mèdica, emergència i/o urgència:
Que si l’equip responsable del camp de treball considera convenient, pugui administrar antiinflamatori i/o analgèsic a el/la meu/meva fill/a o tutelat/da:
Que l’equip responsable del Camp de Treball administri els medicaments especificats a l’apartat d’informació mèdica del formulari (si s’ha omplert):
Que es pugui registrar a través de fotografies i vídeos la imatge i la veu del meu/va fill/a filla/a o tutelat/da, durant el desenvolupament del camp de treball seguint el que estableix la Llei orgànica 1/1982 que protegeix la pròpia imatge. Tanmateix, que dites fotografies i vídeos es puguin publicar dins el marc de les actuacions pròpies de la Fundació Escolta Josep Carol, a través del web de l'entitat, les seves xarxes socials, material de difusió i en altres mitjans externs al responsable, com pàgines web dels ajuntaments o mitjans de comunicació que cobreixin les activitats.
Que les dades consignades en aquest formulari siguin incorporades en fitxers de titularitat de la Fundació Escolta Josep Carol amb la finalitat de gestionar els serveis que ofereix aquesta entitat: *
El sotasignat autoritza de forma expressa el tractament d’aquestes dades, així com futures dades que pugui
facilitar-nos per a la correcta prestació del servei, incloses dades especialment sensibles (com informació
sanitària d’interès). La Fundació Escolta Josep Carol es compromet a tractar aquestes dades amb la màxima
reserva i confidencialitat. Així mateix, el sotasignat autoritza a que les dades puguin ser conservades per
gestionar adequadament ulteriors encàrrecs que pugui realitzar-nos.
